سرطان کبد

هادی ناصری

بزرگ‌ترین غده‌ی بدن، حجیم و به رنگ قرمز مایل به قهوه‌ای، در قسمت راست بدن و زیر پرده‌ی دیافراگم واقع شده است.

وزنی معادل ۱۵۰۰ گرم دارد، به طول ۲۸ سانتی‌متر، عرض ۱۸ سانتی‌متر و عمق هشت سانتی‌متر است که در سطوح خود با قلب، ریه و دنده‌ها در تماس است.

کبد یا جگر که غده‌ی مهم ضمیمه‌ی دستگاه گوارش محسوب می‌شود، دارای فعالیت‌های بی‌شماری است که اکثر آن‌ها برای بدن حیاتی هستند. باید توجه کرد که حیات بدون کبد ممکن نیست.

کبد یکی از مقاوم‌ترین و سازگارترین اعضای بدن بوده که در شدیدترین آسیب‌ها تا هنگامی که بتواند با تکه‌ی کوچکی از خود (۱۰ تا ۱۵ درصد) انجام وظیفه کند، شخص متوجه آسیب نمی‌شود.

برخی وظایف پالایشگاه بدن را این‌گونه می‌توان نام برد: سوخت و ساز کربوهیدرات‌ها و چربی‌ها و پروتئین‌ها (مانند آلبومین)، ذخیره‌ی ویتامین‌ها، انعقاد خون، ذخیره‌ی آهن، سم‌زدایی و حذف و دفع داروها، دفع بیلی‌روبین، ذخیره و آزادسازی گلوکز، تبدیل آمونیاک به اوره (شکل قابل دفع از بدن)، تولید کلسترول، تولید صفرا (برای هضم چربی‌ها)، تولید و ترشح برخی اجزای سیستم ایمنی بدن، آنزیم‌ها، هورمون‌ها و‌...

طبیعتاً صحت انجام هر کدام از این وظایف به خودی خود برای بدن حیاتی است، اما کبد مانند هر ارگانی بیماری‌ها و نارسایی‌هایی نیز دارد. انواع هپاتیت، التهاب، انگل‌ها و نقص‌های مادرزادی به سراغ کبد می‌روند.

در بخش دوم از مجموعه مطالب درآمدی بر سرطان به جایگاه و وظایف دستگاه گوارش اشاره‌ی کوچکی شد. اکنون به سرطان، یکی دیگر از اعضای این دستگاه می‌پردازیم.

سرطان کبد (Liver Cancer) یا کارسینوم سلول کبدی (HCC) یا در اصلاح عامیانه «جگر سیاه» که به اشتباه «هپاتوما» نیز نامیده می‌شود، حدود شش درصد سرطان‌های سراسر جهان را دربر می‌گیرد. اما بروز آن در مناطق مختلف جهان بسیار متفاوت است.

بیش از ۸۵ درصد موارد در کشورهایی با میزان بالای عفونت مزمن هپاتیت B رخ می‌دهد. بالاترین میزان بروز در کشورهای آسیای شرقی و جنوب شرقی (چین، ژاپن، کره و تایوان) و کشورهای آفریقایی مثل موزامبیک که در آن‌ها عامل هپاتیت به‌صورت عمودی (از مادر به فرزند هنگام تولد) منتقل می‌شود، رخ می‌دهد. در این کشور حدود نیمی از مبتلایان به سرطان کبد زیر ۳۰ سال سن دارند.

سالانه بیش از ۶۰۰ هزار نفر در سراسر جهان در اثر ابتلا به سرطان کبد جان خود را از دست می‌دهند که حدود نیمی از آن در چین اتفاق می‌افتد. میزان ابتلا نیز بین یک میلیون تا یک و نیم میلیون در سال گزارش می‌شود.

مردان دو برابر بیشتر از زنان به این سرطان مبتلا می‌شوند. محققان علت این امر را وقوع تغییرات ژنتیکی درپی بروز التهاب مزمن کبدی در مردان می‌دانند.

در مناطق آسیایی و آفریقایی اوج بروز بین ۲۰ تا ۴۰ سالگی بوده و میزان شیوع در ایالات متحده طی ۲۵ سال اخیر سه برابر شده است، اما همچنان در مقایسه با کشورهای آسیایی (تا ۳۰ برابر) پایین‌تر است.

مصرف نارنگی با داشتن پیش‌ساز ویتامین A در پیشگیری از ابتلا به سرطان کبد موثر است

انواع سرطان کبد:
سرطان کبد بر دو نوع اصلی بحث می‌شود:

الف: سرطان اولیه‌ی کبد: خود بر دو نوع اساسی است:

۱) کارسینوم سلول کبدی (HCC): که همان نوع اصلی و شایع سرطان کبد بوده و در این مطلب به آن می‌پردازیم

۲) کلانژیو کارسینوم: سرطان بدخیم با تمایز از مجاری صفراوی داخلی و خارجی بوده و بیشتر در سنین ۵۰ تا ۷۰ سالگی دیده می‌شود.

از آنجایی که این نوع سرطان کبد تا مراحل پیشرفته‌ی بیماری، بدون علامت است بنابراین بیشتر بیماران تومورهای غیرقابل جراحی خواهند داشت. متوسط زمان بقای بیمار در هر حالت ۶ تا ۱۸ ماه خواهد بود.

بروز کلانژیو کارسینوم داخل کبدی در سرتاسر جهان در حال افزایش است در حالی که سرطان‌های نوع خارج کبدی در حال کاهش است. از عوامل خطرساز این نوع سرطان می‌توان به بیماری‌های فیبروکیستیک کبد و التهاب مزمن اشاره کرد.

این نوع از سرطان کبدی نسبت به نوع قبل تمایل بیشتری برای گستردگی خارج کبدی دارد و ممکن است به عقده‌های لنفاوی ناحیه‌ای، ریه‌ها، استخوان‌ها و غدد فوق کلیه دست‌اندازی کند.

ب: سرطان ثانویه‌ی کبد: نوع دیگری از سرطان که کبد را درگیر می‌کند، سرطان‌هایی هستند که در دیگر نقاط بدن وجود دارند و به کبد دست‌اندازی می‌کنند.

از مهم‌ترین این دست‌اندازی‌ها می‌توان به دست‌اندازی از روده بزرگ، پستان، پانکراس، ریه، مری و پوست اشاره کرد.

مراحل سرطان کبد:

سیستم‌های مختلفی چون Okuda، French، CLIP، BCLC، CUPI و TNM برای مرحله‌بندی سرطان کبد به‌کار می‌روند. سرطان کبد بر حسب سیستم TNM پنج مرحله دارد:

مرحله‌ی صفر یا T0: هیچ شواهدی از سرطان اولیه وجود ندارد.

مرحله‌ی یک یا T1: مشاهده‌ی تومور منفرد بدون دست‌اندازی به عروق.

مرحله‌ی دو یا T2: یک یا چند تومور با اندازه‌ی کمتر از پنج سانتیمتر و با دست‌اندازی عروقی.

مرحله‌ی سه یا T3: یک یا چند تومور با اندازه‌ی بزرگ‌تر از پنج سانتیمتر یا تومورهایی که شاخه‌ی اصلی ورید باب و یا هپاتیک را درگیر کرده‌اند.

مرحله‌ی چهار یا T4: تومورها به اعضا و بافت‌های هم‌جوار چون کیسه‌ی صفرا یا پرده‌ی صفاق احشایی دست‌اندازی کرده‌اند.

کبد سالم (بالا) و کبد سرطانی (پایین) (منبع)

علایم سرطان کبد:

معمولاً در مراحل اولیه علامتی ندارد تا هنگامی که تومور(ها) به حد قابل ملاحظه‌ای بزرگ و قابل لمس شوند. در این حالت برخی علایم به شرح زیرند:

۱.وجود توده‌ای سفت در سمت راست و بالای شکم به همراه درد.
۲.بزرگ شدن کبد و طحال
۳.تب خفیف
۴.زردی چشمان و پوست
۵.آب آوردن شکم و تورم آن
۶.خستگی و خواب‌آلودگی
۷.کاهش اشتها و وزن به همراه کاهش قند خون، هم‌چنین احساس پُری پس از صرف وعده غذایی کوچک
۸.تهوع

احساس ناملایمی و ناراحتی در شکم و همچنین احساس کشیدگی عضلات شکم از دیگر علایم این سرطان هستند.

عوامل ایجاد کننده:

مهم‌ترین عوامل در حقیقت آن‌هایی هستند که بافت کبد را تخریب کرده و یا می‌آزارند:

۱- عفونت با ویروس هپاتیت: بزرگ‌ترین عامل ابتلا به سرطان کبد، عفونت با ویروس هپاتیت B و C است. ویروس هپاتیت باعث سیروزی شدن کبد (جانشینی بافت فیبر به‌جای بافت طبیعی در کبد و در نهایت از دست رفتن فعالیت آن) شده و در نتیجه به سرطان می‌انجامد.

البته باید توجه کرد که ویروس هپاتیت B می‌تواند بدون بروز سیروز نیز به سرطان کبد دامن بزند. هپاتیت فرم مزمن که بالاترین درصد مبتلایان را به خود اختصاص می‌دهد، بیشتر از فرم حاد موجب سرطان کبد می‌شود.

در مناطقی که از نظر جغرافیایی میزان بیشتری از درگیری با ویروس هپاتیت B وجود دارد مانند تایوان، کره، تایلند، هنگ‌کنگ، سنگاپور، مالزی و کشورهای نواحی حاره‌ای آفریقا میزان بروز سرطان کبد بسیار بیشتر است.

در کشورهایی چون ژاپن و ایتالیا که هپاتیت C در آن نقاط بومی است میزان بالاتری از ابتلا را در کارنامه‌ی خود دارند.

۲. مصرف الکل: مصرف مداوم و بیش از اندازه‌ی الکل به دلیل آسیب به کبد و سیروز باعث بالارفتن احتمال ابتلا خواهد شد. بیش از ۸۰ درصد موارد مبتلا به سیروز ارتباط داده شده‌اند.

۳. آفلاتوکسین: آفلاتوکسین ماده‌ی بسیار سمی تولید شده از نوعی قارچ میکروسکوپی است که به شدت برای کبد سرطان‌زاست. این ماده در ذرت، بادام زمینی، پسته، حبوبات و نان کپک زده به وفور یافت می‌شود.

آفلاتوکسین با جهش در DNA سلول‌های کبدی باعث سرطان می‌شود. خطر ابتلا در افراد آلوده به ویروس هپاتیت و هم‌زمان آلوده به آفلاتوکسین نسبت به افراد فاقد این دو عامل تا ۲۰۰ برابر بیشتر است.

۴- تیروزینمی ارثی و هموکروماتوز ارثی: تیروزینمی ارثی بیماری بسیار نادری است که با این وجود در ۴۰ درصد مبتلایان، تومور کبدی وجود دارد.

هموکروماتوز ارثی نیز اختلالی ژنتیکی است که با تجمع بیش از حد آهن در ارگان‌هایی مثل کبد و پانکراس همراه است. این بیماری نیز منجر به سیروز کبدی و در نهایت سرطان خواهد شد.

۵- آلودگی به انواع انگل‌های کبدی: چون کلونورکیس، فاسیولا، دیکروسلیوم، شیستوزوما و... به دلیل آسیب کبدی امکان ابتلا را بالا می‌برد.

سایر عوامل عبارتند از: چاقی، نژاد، سن، جنس، کشیدن سیگار و دخانیات، مصرف طولانی مدت قرص‌های ضد بارداری، اختلالات متابولیسمی، انواع التهاب کبد و سایر عفونت‌ها.

تصویر شماتیک کبد به همراه کیسه‌ی صفرا (منبع)

تشخیص و درمان:

برای تشخیص می‌توان از تکنیک‌های تصویربرداری چون ام‌آر‌آی و سی‌تی اسکن و سونوگرافی، نمونه‌برداری، آزمایش خون، معاینه‌ی بالینی و همچنین میزان آلفا فیتو پروتئین (AFP) استفاده کرد.

افزایش AFP همیشه برای تشخیص سرطان کمک نمی‌کند زیرا در حالت‌هایی چون سیروز، نکروز (مرگ ناگهانی) وسیع سلول‌ها، هپاتیت مزمن، آبستنی طبیعی و زجر یا مرگ جنین نیز ممکن است رخ دهد، اما به ندرت میزان بسیار بالا (بالاتر از ۱۰۰۰ نانوگرم در میلی‌لیتر) در مواردی غیر از سرطان کبد دیده می‌شود.

متأسفانه سرطان کبد یکی از کشنده‌ترین سرطان‌ها محسوب می‌شود و تقریباً لاعلاج است. اقدامات صورت گرفته بیشتر برای افزایش بقای عمر بیمار به‌کار می‌رود که در اکثر مواقع نتیجه‌بخش نیست:

۱- پیوند کبد: برای برخی بیماران ممکن است راه مناسبی باشد اما به شرطی که سرطان به نقاط دیگر دست‌اندازی نکرده باشد و یک کبد مناسب برای پیوند یافت شود. معمولاً در این روش تا ۲۰ درصد سرطان مجدداً عود خواهد کرد.

۲- جراحی: اگر سرطان در مراحل اولیه تشخیص داده شود و تا حد قابل قبولی سالم باقی مانده باشد و یا سیروز کبدی در مراحل اولیه باشد، جراح به خارج کردن ناحیه‌ای از کبد که تومور در آن واقع شده است اقدام می‌کند.

به این عمل «برش» هم گفته می‌شود. همچنین می‌توان از عمل جراحی سرد برای نابودی ضایعه‌ی سرطانی استفاده کرد. میزان عود مجدد در این روش نیز بیش از ۶۰ درصد در عرض پنج سال است.

۳- ریشه‌کنی: برخی تومورهای کبد را می‌توان با روندی به نام «ریشه‌کنی» نابود کرد. ریزموج‌های رادیویی می‌توانند با داغ کردن تومور آن را منهدم کنند. همچنین می‌توان با تزریق الکل اتانول به تومور آن را ریشه‌کن کرد.

۴- شیمی درمانی: البته این روش هم نمی‌تواند سرطان کبد را درمان کند اما در فن‌آوری جدیدی با تزریق داروی شیمی درمانی به عروقی که به تومور خون‌رسانی می‌کنند، مقادیر زیادی از دارو به تومور منتقل می‌شود.

۵- پرتو درمانی: در مواقعی پزشکان تلاش می‌کنند تا اندازه و یا وسعت گسترش سرطان را با پرتوهای یونیزان یا پرتوی ایکس پرانرژی محدود کنند.

پرتو درمانی سنتی علاوه بر تومور به بافت سالم کبد نیز آسیب می‌رساند بنابراین متخصصان در حال آزمایش فن‌آوری‌های جدیدی هستند که پرتوها را با دقت بیشتری به هدف بتابانند.

۶- درمان‌های حمایتی: مانند بقیه‌ی سرطان‌ها درمان‌های حمایتی جهت از بین‌بردن عفونت‌های قارچی، باکتریایی و ویروسی ثانویه که در کبد یا دیگر نقاط اتفاق می‌افتند ضروری است. همچنین از داروهای مسکن برای رفع درد استفاده می‌شود.

علل مرگ:

گفتیم سرطان کبد یکی از کشنده‌ترین سرطان‌های شناخته شده است. بنابراین به‌طور خلاصه دلایل مرگ شخص را بررسی می‌کنیم:

۱. لاغری شدید
۲. خونریزی‌های مری یا معدی - رودی
۳. نارسایی کبد همراه با اغمای کبدی
۴. پارگی تومور با خونریزی مرگبار (به ندرت)

وضعیت بیمار مبتلا در حالت کلی معمولاً وخیم توصیف می‌شود اما در افرادی که یک تومور با قطر کمتر از دو سانتی‌متر و عملکرد کبدی مطلوب دارند وضعیت به مراتب بهتر خواهد بود.

میانگین بقا بیماران هفت ماه تا حداکثر پنج سال با توجه به موفقیت‌آمیز بودن عمل جراحی است. متخصصان در حال تلاش برای افزایش این زمان هستند.

همچنین نارسایی کلیه، احتباس سدیم که باعث آب آوردگی شکم می‌شود و دست‌اندازی سرطان به دیگر ارگان‌ها از دیگر عوامل مرگ هستند.

پیشگیری:

۱- واکسن هپاتیت: بهترین راه پیشگیری از این سرطان انجام واکسیناسیون هپاتیت است.

۲- عدم مصرف الکل: حتی کاهش مصرف آن می‌تواند در سلامت کبد و سایر نقاط بدن موثر باشد.

۳- آفلاتوکسین: پرهیز از مصرف مواد غذایی مشکوک به آلودگی قارچی خصوصاً پسته (در ایران) و بادام زمینی و ذرت (در ایالات متحده).

۴- انجام آزمایش‌های سلامتی: انجام آزمایش‌ها و چکاپ منظم برای همه و افرادی که هپاتیت مزمن و یا ناراحتی‌های کبدی دارند.

۵- درمان بیماری‌های کبدی: معمولاً به دلیل خاصیت سازگاری کبد نادیده گرفته می‌شوند و بدون علامت هستند. درمان این بیماری‌ها و التهاب‌ها می‌تواند در امر پیشگیری بسیار موثر باشد.

۶- رژیم غذایی: مصرف برخی مواد غذایی تا حدودی از ابتلا به سرطان کبد موثر است برای مثال مصرف نارنگی با داشتن پیش‌ساز ویتامین A و قهوه با ترکیباتی ناشناخته تا حد زیادی از ابتلا به سرطان کبد جلوگیری می‌کنند.

منابع:

۱- آسیب شناسی اختصاصی رابینز، به نظارت و تدوین دکتر مسلم بهادری، انتشارات اندیشه‌ی رفیع، صص 390 الی 394
۲- مرکز ملی سرطان آمریکا
۳- بخش سرطان کبد بیمارستان الگنی
۴- انجمن سرطان کبد آمریکا
۵- مرکز تحقیقات سرطان انگلستان
۶- انجمن سرطان کبد کانادا
۷- دکتر کن دیکسون
۸- اِمدیسین
۹‌- ویکی‌پدیا