سرطان گردن رحم

هادی ناصری

در بخش‌های پیشین سلسله مطالب درآمدی بر سرطان از سیستم تولید مثل و اهمیت و نقش آن در بقاء موجود زنده صحبت شد و به دو سرطان مهم دستگاه تناسلی مذکر یعنی سرطان بیضه و پروستات اشاره کردیم. اکنون و در این قسمت به دستگاه تناسلی جنس ماده پرداخته و یکی از بدخیمی‌های مهم آن را تشریح می‌کنیم.

دستگاه تناسلی ماده به ترتیب اهمیت از تخمدان‌ها، رحم، واژن (مهبل)، شیپورهای فالوپ، لوله‌های تخم‌بر به علاوه ضمایمی چون عضو تحریک‌کننده یا کلیتوریس، پرده‌ی بکارت و فرج تشکیل شده است. برخی منابع دستگاه تناسلی ماده را به دو بخش داخلی شامل رحم، تخمدان‌ها، واژن، شیپورهای فالوپ، لوله‌های تخم‌بر و خارجی شامل فرج، کلیتوریس و پرده‌ی بکارت تقسیم بندی کرده‌اند.

دستگاه تناسلی ماده این توانایی را به یک زن می‌دهد تا بتواند به تولید سلول جنسی (تخمک) بپردازد، رابطه جنسی برقرار نماید، از تخمک بارور شده با اسپرم فرد مذکر محافظت کرده، به آن غذا برساند تا رشد کرده و نوزاد به وجود آید.

تخمک پس از لقاح و بارورشدن با اسپرم در جدار رحم لانه‌گزینی می‌کند و در آن مکان به رشد و تمایز خود ادامه داده تا به نوزاد کاملی تبدیل شود و در وقت مقرر، زایمان صورت پذیرد. پس درمی‌یابیم که پس از تخمدان‌ها، رحم مهمترین نقش را در سیستم تولید مثلی ماده دارد.

رحم در حقیقت کیسه‌ی گلابی شکل وارونه‌ای با عضلات بسیار قوی است که جنین در آن به رشد و نمو می‌پردازد. سه بخش اصلی آن عبارتند از قعر (Fundus)، جسم رحم (Body) و گردن رحم (Cervix). وظیفه‌ی دیگر رحم فراهم کردن بستری مناسب برای حرکت اسپرم در آن و لقاح با تخمک است.

سرطان گردن رحم (Cervical Cancer) سرطان شایعی در بین زنان محسوب می‌شود. سالیانه در حدود ۵۰۰هزار مورد سرطان گردن رحم در سرتاسر جهان به ثبت می‌رسد که نزدیک به ۳۰۰هزار مورد از آن‌ها جان خود را از دست می‌دهند.

در ایالات متحده آمریکا سالیانه حدود ۱۱هزار مورد جدید سرطان گردن رحم کشف می‌شود که بیش از ۴۰۰۰ نفر از آن‌ها به کام مرگ می‌روند.

انواع سرطان گردن رحم

سرطان گردن رحم از نظر نوع بدخیمی به دونوع تقسیم‌بندی می‌شود که نوع اول در حقیقت مقدمه‌ای برای نوع دوم یا سرطان مهاجم است:

۱- نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی سرویکس (CIN): همان‌طور که گفته شد CIN مقدمه‌ای بر ایجاد سرطان مهاجم گردن رحم است و خود مهاجم نیست. CIN مجموعه تغییراتی است که در اثر عوامل ایجاد کننده و به تدریج در گردن رحم ایجاد می‌شود و اگر اقدامات پیشگیرانه انجام نگیرد می‌تواند به سرطان مهاجم تبدیل شود.

این تغییرات ممکن است سال‌ها و حتی دهه‌ها پیش از ایجاد سرطانی آشکار و مهاجم وجود داشته باشند. اوج بروز CIN در ۳۰ سالگی است. CIN بر اساس بافت‌شناسی به سه درجه تقسیم‌بندی می‌شود:
CIN 1: تغییرات سلولی ملایم

CIN 2: تغییرات سلولی متوسط

CIN 3: تغییرات سلولی شدید و سرطان درجا

۲- سرطان مهاجم گردن رحم: در ادامه‌ی CIN درجه‌ی سه و سرطان درجا ایجاد می‌شود و ۷۵درصد به سرطان سلول سنگفرشی، ۲۰درصد به آدنواسکواموس و آدنوکارسینوم و ۵ درصد هم به کارسینوم‌های نورواندوکرین اختصاص دارد. در دهه‌های اخیر نسبت آدنوکارسینوم‌ها که ساختار غددی دارند افزایش و نسبت سرطان سلول سنگفرشی کاهش یافته است.

محل گردن رحم در دستگاه تناسلی و سرطان آن (منبع)

آدنوکارسینوم‌ها به دلیل ساختار غددی خود به خوبی در روش‌های غربالگری شناسایی نمی‌شوند. حدود ۱۰ تا ۱۵ سال پس از تشخیص ضایعات پیش سرطانی یا CIN بروز می‌کند که می‌توان با اقدامات به موقع از ایجاد آن جلوگیری کرد. اوج بروز این سرطان در ۴۵ سالگی است.

مراحل سرطان گردن رحم

سرطان گردن رحم به پنج مرحله تقسیم‌بندی می‌شود:

مرحله‌ی صفر یا درجا (Insitu): سلول‌های سرطانی در سطح گردن رحم و محل ایجاد سرطان دیده می‌شوند.

مرحله‌ی یک: سرطان از محل ایجاد کمی گسترده‌تر شده است اما فقط در گردن رحم دیده می‌شود.

مرحله‌ی دو: سرطان شروع به گسترش به اطراف گردن رحم نموده است.

مرحله‌ی سه: سرطان به ناحیه‌ی لگن دست‌اندازی کرده است.

مرحله‌ی چهار: سرطان به دیگر نقاط بدن دست‌اندازی کرده است.

عوامل ایجاد کننده

۱- آلودگی با ویروس پاپیلومای انسانی: ارتباط مستقیمی میان ایجاد این سرطان و آلودگی با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV یا ویروس زگیل تناسلی انسانی) وجود دارد. دو پروتئین موجود در ساختمان این ویروس باعث جهش ژنتیکی و توقف روند آپوپتوز (مرگ برنامه‌ریزی‌شده طبیعی سلول‌ها) شده و منجر به تکثیر خارج از کنترل سلول‌ها می‌شوند. اگر چه بسیاری از بانوان آلوده به این ویروس هستند اما این امر حتماً دلیل بر ابتلا به سرطان در تمام آن‌ها نیست و باید عوامل دیگری را جستجو کرد.

ویروس پاپیلومای انسانی؛ از مهمترین عوامل ایجاد سرطان گردن رحم و برخی دیگر سرطان‌ها (منبع)

بیش از ۲۵۰ نوع ویروس پاپیلومای انسانی شانخته شده‌اند که برخی از آن‌ها مسبب ایجاد سرطان‌ها هستند. ۷۰ درصد موارد سرطان‌های گردن رحم در دنیا توسط سویه‌های ۱۶، ۱۸ و ۳۱ این ویروس ایجاد می‌شوند. بیشترین انتقال ویروس پایپلومای انسانی با تماس جنسی است اما در مناطق به شدت آلوده، با تماس غیرجنسی و عادی نیز منتقل می‌شود.

۲- آلودگی با باکتری کلامیدیا: باکتری‌های خانواده کلامیدیا از مهمترین عوامل عفونت‌های جنسی و چشمی در سراسر دنیا هستند. تنها در ایالات متحده سالیانه نزدیک به ۳ میلیون مورد عفونت به کلامیدیا تشخیص داده می‌شود. این باکتری که در درون سلول‌های نواحی تناسلی و چشمی انسان زندگی می‌کند می‌تواند همانند ویروس پاپیلومای انسانی تغییراتی در سلول بدهد که در نهایت به سرطانی شدن آن بی‌انجامد.

۳- ویروس ایدز و تضعیف ایمنی: عفونت با ویروس ایدز همان‌طور که در افزایش خطر ابتلا به انواع بیماری‌ها نقش ایفا می‌کند در ایجاد سرطان گردن رحم نیز حائز اهمیت است. دانشمندان حدس می‌زنند رابطه‌ای میان ایدز و ابتلا به این سرطان وجود داشته باشد که تاکنون مبهم باقی مانده است.

افراد مبتلا به ایدز تا ۵ برابر بیشتر از سایرین به سرطان گردن رحم دچار می‌شوند. علاوه بر ایدز هر عاملی که بتواند سیستم ایمنی بدن را تضعیف نماید شانس ابتلا به سرطان گردن رحم را افزایش می‌دهد. از این عوامل می‌توان به ضعف ایمنی مادرزادی، مصرف داروهای تضعیف کننده ایمنی مانند کورتون و شوک و استرس طولانی مدت اشاره کرد.

۴- روابط جنسی پرخطر: بطور خلاصه می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

الف) مقاربت در سنین پایین: پیش از 16 تا 18 سالگی خصوصاً حوالی بلوغ.

ب) شرکای جنسی متعدد: فرد یا شریک جنسی او با بیش از یک نفر رابطه‌ی جنسی داشته باشد. برای مثال بانوانی که با بیش از یک مرد تماس جنسی داشته‌اند یا شریک جنسی آن‌ها با بیش از یک زن تماس جنسی داشته است.

ج) شریک جنسی فرد با شخصی که سرطان گردن رحم داشته است یا آلوده به عفونت‌های ذکر شده بوده است، تماس جنسی داشته است.

۵- انجام ندادن آزمون پاپ اسمیر: آزمون پاپ اسمیر (Pap Smear) یا پاپ تست عبارت است از بررسی اختصاصی و سلول‌شناسی گردن رحم در جهت شناسایی سلول‌های سرطانی احتمالی. این آزمون پس از شروع فعالیت جنسی یک‌بار در سال و پس از اینکه نتیجه سه آزمون سالیانه متوالی منفی گزارش شد، هر سه سال یکبار انجام می‌شود.

مراحل انجام آزمون پاپ اسمیر (منبع)

اگر عوامل خطرساز چون عفونت‌های میکروبی ذکر شده یا شک به سرطان گردن رحم وجود داشته باشد، این آزمون باید سالیانه انجام شود.

از دیگر عوامل افزاینده‌ی خطر ابتلا می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

سیگار، عوامل تغذیه‌ای، سابقه‌ی ابتلا به سایر بیماری‌های مقاربتی، حاملگی‌های متعدد، استفاده متعدد از داروهای جلوگیری‌کننده حاملگی، مانند دی‌اتیل‌استیل‌بسترول (DES) و سابقه‌ی خانوادگی در ابتلا به سرطان گردن رحم.

علایم

متأسفانه در مراحل اولیه‌ی سرطان گردن رحم آن‌چنان علامت بارزی دیده نمی‌شود. برخی علایم مراحل اولیه در صورت بروز بدین شرح‌اند:

۱- خونریزی از واژن و خونریزی‌های تماسی (طی تماس جنسی)
۲- وجود توده در ناحیه واژن

۳- درد نسبتاً ملایم هنگام مقاربت و یا هنگام تخلیه ترشحات از واژن

برخی علایم در مراحل پیشرفته‌ی سرطان گردن رحم نیز بدین شرح‌اند:

۱- خونریزی گسترده از واژن
۲- درد در ناحیه پشت، لگن و پا

۳- تراوش ادرار یا مدفوع از واژن

۴- کاهش اشتها، کاهش وزن و خستگی

سرطان گردن رحم بیشتر به ناحیه‌ی شکم، ریه و استخوان‌ها دست‌اندازی می‌کند که علایمی چون شکستگی استخوان‌ها و نارسایی‌های ریوی می‌تواند به این دست‌اندازی‌ها مربوط باشند.

تشخیص و درمان

برای تشخیص سرطان رحم معمول‌ترین روش انجام آزمون پاپ اسمیر است. البته برای سرطان مهاجم آدنوکارسینوم که گفته شد در روش‌های معمول غربالگری تشخیص داده نمی‌شود و باید نمونه‌گیری (بیوپسی) مستقیم انجام گیرد.

از دیگر روش‌های غربالگری و تشخیص می‌توان به کولپوسکوپی اشاره کرد که اسید استیک و محلول ید بر روی گردن رحم مالیده می‌شود و سپس با کمک کولپوسکوپ به بررسی بافت آن پرداخته می‌شود و در طی آن می‌توان ضایعات غیر طبیعی را تشخیص داد. از انواع روش‌های تصویربرداری مانند سی‌تی‌اسکن، ام‌آر‌آی و سونوگرافی نیز می‌توان در جهت تشخیص استفاده کرد.

برای درمان اگر در مراحل اولیه سرطان تشخیص داده شود تا ۱۰۰درصد قابل بهبودی بوده و توانایی بارداری حفظ خواهد شد. اما اگر ضایعه پیشرفت کند شانس تولید مثل و در مراحل بعد شانس زندگی کاهش خواهد یافت:

۱- جراحی: اگر ضایعه محدود به گردن رحم باشد و شخص تمایل به حفظ قابلیت بارداری و تولید مثل باشد تنها گردن رحم با جراحی برداشته می‌شود. اما اگر ضایعه از گردن رحم فراتر رفته باشد، بسته به مرحله و گسترش آن جراح تمامی رحم را به همراه تخمدان‌ها، شیپور فالوپ، عقده‌های لنفی اطراف و بخشی از بافت سالم خارج می‌کند. به عمل خارج کردن کامل رحم «هیستروکتومی» می‌گویند.

متأسفانه مدتی است که برخی پزشکان جراح در ایران برای آسودگی کار خود به بیمارانی که بخش کوچکی از گردن رحم آن‌ها دچار سرطان شده است نیز پیشنهاد برداشت کامل رحم و دستگاه تناسلی داخلی را می‌کنند و بیماران بی‌اطلاع از اینکه هنوز می‌توانند قابلیت حاملگی و تولید مثل بی‌خطر را داشته باشند این پیشنهاد بسیار اشتباه را می‌پذیرند.

این درحالیست که در تمامی نقاط دنیا درمان هر نوع سرطان با توجه به وضعیت بیمار «مرحله به مرحله» است و پزشک هرگز به خود اجازه‌ی سلب قابلیت‌های طبیعی بدن بیمار را به بهانه‌ی وجود سرطان نمی‌دهد.

۲- شیمی درمانی و پرتو درمانی: مانند دیگر سرطان‌ها در صورتی که ضایعه به دیگر نقاط گسترش یافته باشد و یا پزشک به دست‌اندازی شک کرده باشد از این دو روش درمانی استفاده خواهد شد. در درمان سرطان گردن رحم (در صورتی که ضایعه محدود باشد) از پرتو درمانی داخلی یا «براکی تراپی» نیز استفاده می‌شود که در مطلب سرطان روده بزرگ توضیح داده شد.

پیشگیری

پیشگیری از سرطان گردن رحم با توجه به ابداع روش‌های تشخیصی مفید، امکان‌پذیر است. همان‌طور که گفته شد آزمون پاپ اسمیر از قدیمی‌ترین و مناسب‌ترین روش‌های تشخیص به‌موقع این سرطان است که با انجام منظم آن تحت نظر پزشک می‌توان به سرعت هرگونه ضایعات نامعمول احتمالی را تشخیص داده و در جهت رفع آن‌ها کوشید.

در آزمون پاپ اسمیر پزشک به کمک بُرسی مخصوص از گردن رحم نمونه‌برداری کرده و در زیر میکروسکوپ به بررسی آن‌ها می‌پردازد. سنین پرخطر جهت انجام این آزمون و سایر آزمون‌های غربالگری ۳۵ تا ۵۵ سال است که البته در بانوان ۱۸ ساله یا پایین‌تر در صورت داشتن رابطه جنسی یا ازدواج حداکثر تا سه سال پس از ازدواج این آزمون‌ها شروع خواهد شد.

در کل حتی اگر آزمون‌های غربالگری مانند پاپ اسمیر نیز وجود نداشت شخص می‌توانست با رعایت بهداشت، خود را از خطر ابتلا به این سرطان مصون نگاه دارد زیرا همان‌گونه که بحث شد مهم‌ترین عوامل بروز سرطان گردن رحم عوامل میکروبی هستند که با رعایت نکات بهداشتی و خصوصاً «بهداشت جنسی» می‌توان از خطر آلودگی به آن‌ها کاست.

انجام واکسیناسیون علیه ویروس پاپیلومای انسانی از روش‌های نوین پیشگیری از ابتلا به سرطان گردن رحم است (منبع)

از راه‌های نوین پیشگیری از سرطان گردن رحم که در حال گسترش در جوامع است باید به واکسیناسیون اشاره کرد. واکسن‌هایی که در مقابل ویروس پاپیلومای انسانی مصونیت ایجاد می‌کنند از این دسته‌اند. پیشتر اخباری مربوط به خطرساز بودن یکی از این واکسن‌ها به نام «گارداسیل» از سوی رسانه‌ها منتشر شده بود که توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) رد شد.

منابع:

۱- آسیب‌شناسی اختصاصی رابینز، به نظارت و تدوین دکتر مسلم بهادری، انتشارات اندیشه‌ی رفیع، صص ۴۴۸ تا ۴۵۳
۲- مرکز تحقیقات سرطان انگلستان

۳- مرکز ملی سرطان آمریکا

۴- مرکز مبارزه با سرطان گردن رحم انگلستان

۵- مرکز مبازره با سرطان گردن رحم استرالیا

۶- امدیسین

۷- ویکی پدیا

۸- انجمن علمی سرطان‌های زنان ایران

۹- نکاتی در ارتباط با آزمون پاپ اسمیر؛ دستورالعمل مراقبت‌های مدیریت شده شماره ۳۳