سرطان پوست

هادی ناصری

بدن انسان و اکثر جانداران به بافتی سطحی و مقاوم برای پوشش دادن و محافظت از بدن مجهز شده است. بافت پوششی یا دستگاه پوششی بدن که پوست عضو اصلی آن محسوب می‌شود، مهمترین سد دفاعی اولیه در برابر هجوم عوامل بیماری‌زا است.

ممانعت از تبخیر آب و تنظیم مایعات بدن، محافظت از انواع نفوذها، ساخت ویتامین D و محافظت از اثر اشعه‌ی ماورای بنفش از مهمترین وظایف بزرگترین اندام بدن به حساب می‌آید. اعصاب حسی به پوست نیز ختم می‌شوند و آن را به عضو مهم لامسه تبدیل کرده‌اند.

پوست دارای ضمایمی از جمله غدد عرق، غدد چربی و مو است. پوست از لحاظ بافت‌شناسی از دو لایه اصلی تشکیل شده است: روپوست یا اپی‌درم (Epidermis) و میان‌پوست یا درم (Dermis). البته لایه سومی به نام زیرپوست هم وجود دارد که بیشتر منابع آن را مربوط به ساختمان پوست نمی‌دانند.

سرطان پوست یا Skin Cancer با سرعت در جهان در حال گسترش است و در ایالات متحده نسبت به دیگر سرطان‌ها با سرعت بیشتری در حال رشد می‌باشد. در سراسر جهان حدود ۱۶۰ هزار مورد جدید سالیانه تشخیص داده می‌شود که بیشتر آن را مردان و به خصوص سفیدپوستان تشکیل می‌دهند.

بر اساس آمار سازمان بهداشت جهانی سالیانه حدود ۴۸ هزار نفر در اثر ابتلا به «ملانوم» (کشنده‌ترین نوع سرطان پوست) جان خود را از دست می‌دهند. فقط در بریتانیا سالیانه ۸ هزار مورد جدید ملانوم ثبت می‌شود و از این تعداد ۱۸۰۰ جان خود را از دست می‌دهند.

این سرطان دومین سرطان شایع در میان جمعیت جوان (۲۰ الی ۳۹ساله) را تشکیل می‌دهد. علت بروز ۸۵ درصد این سرطان را به قرار گرفتن بیش از حد در معرض نور خورشید ارتباط می‌دهند.

انواع سرطان پوست

سرطان پوست به سه شکل اصلی دیده می‌شود. نوع اول و دوم را سرطان‌های «غیر ملانومی» و نوع سوم را سرطان «ملانومی» نام نهاده‌اند.

۱- سرطان سلول‌های سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma): این نوع سرطان پوست سرطان شایعی است که از پوست نواحی در معرض نور خورشید و بیشتر در افراد مسن ایجاد می‌شود. به استثنأ ضایعات قسمت تحتانی پا، این سرطان در مردان شایع‌تر از زنان هستند.

نور ماورای بنفش موثرترین عامل ایجاد سرطان سلول سنگفرشی است که سبب آسیب غیرقابل ترمیم DNA می‌شود. علاوه بر این اشعه‌ی ماورای بنفش می‌تواند موجب اثرات گذرای سرکوب ایمنی در پوست بنماید.

سرطان سلول سنگفرشی در حالت درجا بصورت پلاک‌های کاملاً مشخص قرمز و پوسته‌دار ظاهر می‌شود. ضایعات پیشرفته‌تر حالت پوسته‌پوسته شدن زیادی داشته و ممکن است زخم شوند. احتمال دست‌اندازی به ضخامت ضایعه و درجه‌ی تهاجم به زیر پوست متفاوت خواهد بود.

اگر این نوع سرطان از محل قدیمی سوختگی‌ها، جای زخم‌ها و پوست نواحی کمتر در معرض آفتاب منشأ بگیرد غیر قابل پیش‌بینی‌تر رفتار می‌کند. سرطان سلول سنگفرشی مهاجم معمولاً در هنگام کشف کوچک و قابل جراحی هستند و کمتر از ۵ درصد آن‌ها به عقده‌های لنفی ناحیه‌ای دست‌اندازی کرده‌اند.

۲- سرطان سلول‌های بنیانی (Basal Cell Carcinoma): سرطان سلول‌های بنیانی رشدی کند دارند که به ندرت دست‌اندازی می‌کنند. این سرطان مانند نوع قبل بیشتر تمایل دارد در نواحی در معرض آفتاب و در افراد سفید پوست ایجاد شود.

مثل سرطان سلول‌های سنگفرشی، میزان بروز سرطان سلول‌های بنیانی با سرکوب ایمنی (نه به اندازه‌ی نوع قبل) و آسیب‌ها و نواقص ژنتیکی افزایش می‌یابد. از نظر بالینی این نوع سرطان اغلب به صورت توده‌های مرواریدی که بیشتر عروق خونی بارز و گشادی دارند، تظاهر پیدا می‌کند.

برخی از این ضایعات دارای رنگدانه‌های ملانوسیتی هستند که با ملانوم اشتباه گرفته می‌شوند. ضایعات پیشرفته ممکن است زخمی شوند و سبب تهاجم گسترده به استخوان‌های موضعی و یا سینوس‌های ناحیه‌ی صورت بشوند که این حالت معمولاً هنگامی رخ می‌دهد که سالیان طولانی به ضایعه‌ی سرطانی توجهی نشود.

۳- ملانوم (Melanoma): یا سرطان سلول‌های رنگدانه‌ای «ملانوسیت» پوست، از شیوع کمتری نسبت به دو نوع ذکر شده از سرطان پوست دارند، اما از آن‌ها خطرناک‌تر و کشنده‌تر است. این نوع سرطان پوست به همراه دو نوع دیگر به شدت در حال گسترش در سرتاسر دنیا است.

خال ملانوسیتی مسطح (منبع)

همانند سرطان سلول سنگفرشی و سلول بنیانی، نور خورشید در ایجاد ملانوم نقش دارد. بروز در مناطق جغرافیایی که تماس با نور خورشید زیاد است مانند نیوزیلند، آفریقا و استرالیا، بسیار بالاست. تابش شدید و متناوب نور خورشید در سنین پایین نیز از نظر ابتلا به ملانوم مهم است.

با این حال به نظر می‌رسد که نور خورشید تنها عامل مستعد کننده نیست و وجود یک خال قبلی و عوامل ارثی نیز موثرند. ملانوم دو نوع رشد دارد: افقی و عمودی.

بطور ساده رشد افقی نشان دهنده‌ی تمایل ملانوم به گسترش افقی در طول لایه‌ی اپیدرم و بخش‌های سطحی درم پوست طی مدت طولانی است. در این نوع از رشد ملانوم توانایی دست‌اندازی ندارد و شواهدی از رگ‌سازی وجود ندارد.

با گذشت زمان الگوی رشد شکل عمودی پیدا کرده و به سمت پایین به داخل لایه‌های عمقی درم رشد می‌کند. احتمال وقوع دست‌اندازی را می‌توان با اندازه‌گیری عمق رشد پیش‌بینی کرد. دست‌اندازی نه تنها به غدد لنفاوی منطقه‌ا‌ی بلکه می‌تواند به کبد، ریه‌ها، مغز، و تقریباً هر محلی از طریق کاشته شدن از راه خون صورت گیرد.

در برخی موارد دست‌اندازی‌ها سال‌ها پس از خارج کردن ضایعه‌ی اولیه با جراحی ظاهر می‌شوند که نشانگر فاز طولانی نهفتگی ملانوم است. بیشتر ملانوم‌ها به صورت تک‌گیر و انفرادی رخ می‌دهند ولی تعدادی از آن‌ها (کمتر از ۵ تا ۱۰ درصد) هم ارثی هستند. اگرچه اکثر ملانوم‌ها در پوست ایجاد می‌شوند اما نواحی چون سطوح مخاطی دهان و مقعدی تناسلی، مری، مننژ و چشم نیز درگیر می‌شوند.

درمان سریع ملانوم حیاتی است و اکثریت ضایعات سطحی با جراحی برداشته می‌شوند اما اگر دست‌اندازی صورت گرفته باشد در اکثر موارد درمان موثری وجود ندارد.

مراحل سرطان پوست

مشهورترین سیستم مرحله‌بندی سرطان پوست (به ویژه ملانوم) سیستم «کلارک» است. بر این اساس سرطان پوست به پنج مرحله تقسیم‌بندی می‌شود.

مرحله‌ی یک: سرطان در بالای غشای پایه پوست قرار دارد.

مرحله‌ی دو: سرطان به قسمت زائده‌ای لایه‌ی درم پوست گسترش پیدا کرده است.

مرحله‌ی سه: سرطان به فضای بین قسمت زائده‌ای و مشبک لایه‌ی درم پوست گسترش یافته است.

مرحله‌ی چهار: سرطان به داخل قسمت مشبک لایه‌ی درم پوست و میان اسکلت کلاژنی آن تجاوز کرده است.

مرحله‌ی پنج: سرطان به بافت زیر پوستی تهاجم کرده است.

عوامل ایجاد کننده

۱- نور خورشید: پرتوی ماورای بنفشی که با نور خورشید به پوست می‌رسد می‌تواند به طور مستقیم یا غیر مستقیم باعث آسیب و جهش DNA سلول‌ها شود. نور شدید خورشید که بین ساعات ۱۰ صبح تا ۴ بعد از ظهر می‌تابد، بیشترین آسیب را به پوست وارد می‌سازد.

دستگاه مخصوص برنزه کردن پوست، در صورت کنترل نکردن این عمل خطر ابتلا به انواع سرطان پوست افزایش می‌یاب (منبع)

اشعه‌ی ماورای بنفش مصنوعی که به وفور در دستگاه‌ها و سالن‌های زیبایی برای برنزه کردن پوست استفاده می‌شود نیز همان اثرات اشعه‌ی طبیعی را دارد. نباید فراموش کرد که این تابش‌ها برای افزایش خاصیت سرطان‌زایی باید مکرر باشند.

۲- زخم‌های قدیمی درمان نشده به ویژه سوختگی‌ها که به نام "زخم‌های مارجولین" نامیده می‌شوند می‌توانند به سرطان سلول سنگفرشی تغییر کنند.

۳- زمینه‌های ژنتیکی: همچون سندرم «خال‌های ملانوتیک مسطح ارثی» یا «CNMS». خال‌های مسطح ملانوسیتی با اندازه‌ی بزرگتر از ۲۰ میلیمتر خطر بیشتری از نظر ابتلا دارند.

از دیگر عوامل می‌توان به در تماس بودن با آرسنیک و قیرها و روغن‌ها، اشعه‌های یونیزان، ضعف سیستم ایمنی و دستکاری خال نام برد.

علایم

۱- سرطان‌های غیر ملانومی: برآمدگی‌های قرمز رنگ، قهوه‌ای تا سیاه رنگ، مومی شکل یا مرواریدی شکل بر روی پوست گوش، گردن، لب، دست، بازو، زخمی مسطح قهوه‌ای رنگ یا به رنگ طبیعی پوست یا زخمی مسطح که حالت پوسته‌پوسته داشته که در پوست سینه یا بازو ظاهر شود.

خال قرمز رنگ که در حال گسترش است (منبع)

۲- سرطان ملانومی: لکه بزرگ قهوه‌ای در هر نقطه از بدن (بیشتر در پشت بدن و صورت)، تغییر اندازه و رنگ خال طبیعی بدن یا مضرس شدن حاشیه‌های خال، خونریزی چندباره خال با علتی نامشخص (برای مثال عدم خارش و سایش با لباس)، برآمدگی‌های گنبدی شکل و صاف در هر نقطه از بدن، زخم‌های تیره در هر نقطه از بدن با تغییرات مداوم، زخم‌هایی که بهبود نمی‌یابند یا مدت زیادی به طول می‌انجامد تا بهبود یابند (ممکن است در اشخاص دیابتی با زخم دیابت اشتباه گرفته شود).


باید به این نکته مهم توجه کرد که در اکثر موارد این تغییرات (خصوصاً در خال) بدون خارش یا سوزش هستند و در ضمن هر ضایعه یا خال با این علامات لزوماً سرطان پوست نیست.

تشخیص و درمان

برای امر تشخیص معمولاً بهترین راه نمونه‌برداری از ضایعه است. با نمونه‌برداری و تشخیص بافت‌شناسی می‌توان به دقت نوع ضایعه را تشخیص داد. از روش‌های تصویربرداری نیز برای بررسی دست‌اندازی سرطان به دیگر نقاط بدن استفاده می‌شود.

نمایی شماتیک از پوست؛ سلول‌های سنگفرشی، بنیانی، ملانوسیتی، رگ‌های خونی، مو و دو لایه اصلی پوست یعنی اپی‌درم و درم مشخص هستند (منبع)

در درمان از روش‌های زیر استفاده می‌شود:

۱- جراحی: مانند اکثر سرطان‌ها درمان انتخابی است که علاوه بر روش معمولی با روشهای مختلف دیگر ضایعه را خارج می‌کنند. یکی از این روش‌ها جراحی سرد (Cryo Surgery) است که با استفاده از سرمای شدید ضایعه را منجمد کرده و سپس خارج می‌کنند. این روش در برخی دیگر سرطان‌ها چون سرطان بیضه، پروستات و همچنین برای خارج کردن کیست هیداتیک نیز کاربرد دارد.

روش دیگر کورتاژ (Curettage) است که جراح با استفاده از ابزاری قاشقکی شکل، ضایعه را تخلیه می‌کند. از دیگر روش‌های جراحی می‌توان به روش «میکروگرافی مُه» (Moh’s Micrographic Surgery) اشاره کرد که در طی آن جراح با ظرافت ضایعه را خارج و سپس به دقت با میکروسکوپ آن را مورد بررسی قرار می‌دهد تا از موفقیت عمل اطمینان حاصل کند. همچنین باید توجه کرد که در بیشتر سرطان‌ها جراح برای اطمینان بیشتر کمی از بافت سالم را به همراه ضایعه خارج خواهد کرد.

۲- شیمی درمانی و پرتو درمانی: اگر کوچکترین شکی نسبت به دست‌اندازی ضایعه وجود داشته باشد حتماً شیمی درمانی و پرتو درمانی تجویز خواهند شد. البته باید دقت کرد که پرتو درمانی و اشعه‌های یونیزان خود عاملی برای افزایش خطر ابتلا هستند و باید با احتیاط از آن‌ها استفاده کرد.

۳- درمان بیولوژیک و فوتودینامیک: در درمان بیولوژیک با تقویت سیستم ایمنی به مبارزه با سرطان خواهند رفت و در درمان فوتودینامیک که شاخه‌ای از لیزر درمانی است و در مطلب پیشین به آن اشاره شد، همزمان از داروهای خاصی استفاده می‌شود که با جذب در سلول‌های سرطانی و قرار گرفتن در معرض نور خاصی فعال شده و سلول‌های سرطانی را نابود می‌کنند.

۴- جریان الکتریکی: با تخریب بافت سرطانی از طریق الکتریسیته‌ی کنترل شده، می‌توان به درمان پرداخت. این روش بیشتر در سرطان‌های منتشر بکار می‌رود.

برای ترمیم ضایعات پس از جراحی و یا دیگر درمان‌ها می‌توان از پیوند پوست و همچنین برای جلوگیری از عفونت‌های ثانویه از درمان‌های حمایتی چون تجویز آنتی‌بیوتیک استفاده کرد.

پیشگیری

سرطان پوست از جمله سرطان‌هایی است که با پیشگیری به موقع، کاملاً قابل درمان است. برای پیشگیری می‌توان از در معرض نور شدید آفتاب قرار گرفتن به مدت طولانی اجتناب کرد. این امر نیز با پوشش دادن بدن و استفاده از کرم‌های ضد آفتاب استاندارد تا حدودی امکان پذیر است.

استفاده از کرم‌های ضد آفتاب استاندارد، پوست را از احتمال گزند تابش شدید آفتاب و خطر ابتلا به سرطان پوست حفظ می‌کنند (منبع)

ذکر این نکته نیز خالی از لطف نیست که برخی دانشمندان معتقدند ملانوم در افرادی که در معرض نور شدید آفتاب نیستند نیز به همان میزان اتفاق می‌افتد که بحث ژنتیک را پیش می‌کشد.

زیر نظر گرفتن پوست بدن و خال‌ها نیز به ویژه در افرادی که بدنشان دارای تعداد زیادی خال (مسطح و برجسته) و یا زخم و جای سوختگی وجود دارد، برای پیشگیری مفید است.

عدم در معرض بودن با مواد سرطان‌زا و آلودگی‌ها (مانند آلودگی هوا) و رسیدگی به بهداشت پوست کار پیشگیری را ساده‌تر می‌کند. همچنین بنا به نظرات برخی محققین، مصرف زیاد مواد آرایشی- بهداشتی و یا مصرف مواد غیر استاندارد آرایشی احتمال ابتلا به انواع سرطان پوست را افزایش می‌دهد.

منابع:

۱- آسیب‌‌شناسی اختصاصی رابینز، به نظارت و تدوین دکتر مسلم بهادری، انتشارات اندیشه‌ی رفیع، صص ۶۰۲ تا ۶۱۳
۲- مرکز ملی سرطان آمریکا

۳- مرکز تحقیقات سرطان انگلستان

۴- امدیسین

۵- مرکز مبارزه با سرطان پوست کانادا

۶- انجمن مبارزه با سرطان پوست آمریکا

۷- ملانوم

۸- ویکیپدیا برای: سرطان پوست و ملانوم