سماجت کلافه‌ای از کرم

هادی ناصری

در مطلب بیماری توکسوپلاسموزیس خلاصه‌ای از زندگی انگلی برخی موجودات به همین نام بیان شد و همچنین شرحی گذرا بر آن بیماری انگلی تک یاخته‌ای داشتیم. در این مطلب نگاهی کوتاه داریم به یکی دیگر از بیماری‌های انگلی مهم که در حال حاضر در برخی کشورها چون ایران پس از دوره کوتاه افول رشد، مجدداً در حال گسترش بی‌حد و حصر قرار دارد.

در میان انگل‌ها، کرم‌ها از گذشته تا به امروز نقش خود را در ضربه زدن به پیشرفت جوامع انسانی، بی‌نقص ایفا کرده‌اند. بر طبق بررسی‌های اشمیت و رابرتس (۱۹۸۹) تنها تعداد مبتلایان به انواع کرم‌های انگلی در جهان بالغ بر چهار و نیم میلیارد نفر تخمین زده شده است.

بر خلاف تصور عموم که ایالات متحده را عاری از این انگل‌ها می دانند، تعداد کودکان مبتلا به انواع کرم‌ها در این کشور ۵۵ میلیون نفر تخمین زده می‌شود. با این اوصاف و در نظر گرفتن دیگر عوامل به راحتی می‌توان دریافت که چرا هر ساله ۱۵ میلیون نفر بر اثر عفونت‌های روده‌ای (عمدتاً انگلی) از بین می‌روند.

کرم‌های انگلی سه دسته‌اند: کرم‌های نواری یا سستودا، کرم‌های پهن یا ترماتودا و کرم‌های گرد یا نخی شکل یا نماتودا. برخی منابع کرم‌های انگلی را به دو دسته کرم‌های پهن (سستودا و ترماتودا) و کرم‌های گرد (نماتودا) تقسیم‌بندی می‌کنند.

احتمالاً بشر از زمان‌های قدیم با مشاهده کرم‌های گرد در اندام‌های مختلف بدن حیوانات شکار شده یا انسان‌های کشته شده در جنگ‌ها یا تصادفات آن‌ها را می‌شناخته است. در گزارش‌های بسیار قدیمی برخی کرم‌ها شرح داده شده‌اند، برای مثال ارسطو (۳۸۴-۳۲۲ ق.م) درباره کرمی که امروزه کرم آسکاریس نامیده می‌شود بحث کرده است.

کرم‌های گرد دارای دستگاه گوارش کامل، دستگاه عصبی- عضلانی، دستگاه دفعی و دستگاه تولید مثلی به عنوان مهمترین دستگاه هستند. بر خلاف اکثر کرم‌های پهن، کرم‌های گرد دارای جنس نر و ماده مجزا هستند. بیشتر جمعیت کرم‌های گرد تخم‌گذار، عده‌ای زنده‌زا و تعدادی نیز تخم حاوی لارو را از خود دفع می‌کنند.

کرم‌های خانواده آسکاریس در ۹۰ درصد جانورانی که انسان با آن‌ها سرو کار دارد وجود دارند از جمله در سگ، گربه، خوک، گاو، اسب و جوندگان. کرم آسکاریس لومبریکوئیدس (Ascaris Lumbricoides) که اختصاصی انسان است، از بزرگترین آلودگی‌های انگلی بشریت محسوب می‌گردد چرا که تخمین زده می‌شود در حدود یک و نیم میلیارد نفر از جمعیت جهان به آن آلوده‌اند.

کرم آسکاریس (منبع)

برخی منابع آلودگی به اکسیور (کرمک انسانی) را بیشتر از آلودگی به آسکاریس می‌دانند. نام اختصاصی آسکاریس لومبریکوئیدس به پاس شباهت ظاهری آن با کرم خاکی یا لومبریکوس، انتخاب شد.

در طب باستانی چین کرم آسکاریس بصورت عصاره، خشک شده و خاکستر شده برای درمان ناراحتی‌های چشمی استفاده می‌شده است. در برخی کشورها نیز از کرم آسکاریس برای درمان عفونت‌های کرمی و تقویت قوای جنسی استفاده می‌کردند.

تخم‌های آسکاریس در مدفوع فسیل شده‌ی انسان در سرتاسر دنیا یافت شده‌اند که قدیمی‌ترین آن‌ها مربوط به ۳۰ هزار سال پیش است. داروین در سال ۱۸۲۳ ثابت کرد که تخم حاوی لارو در روده کوچک باز می‌شود و استوارت در سال ۱۹۱۶ ضرورت مهاجرت ریوی لارو آسکاریس را برای بلوغ کرم در بدن انسان نشان داد.

آسکاریس طویل‌ترین کرم گرد روده انسان است. طول کرم ماده از ۲۵ تا ۳۵ سانتی‌متر و طول کرم نر به حدود ۳۰ سانتی‌متر می‌رسد. کرم ماده به ضخامت یک مداد است و کرم‌نر باریکتر بوده و به علت انتهای خمیده از کرم ماده قابل تفریق است. میزبان اختصاصی آسکاریس لومبریکوئیدس فقط انسان است اما آسکاریس خوک (آسکاریس سووم) نیز می‌تواند در انسان دیده شود.

همانطور که ذکر شد اکثریت کرم‌ها و کرم‌های گرد تخم‌گذارند و آسکاریس هم از این قائده پیروی می‌کند. کرم ماده تا ۲۰۰ هزار تخم در روز از خود دفع می‌کند و با توجه به عمر حدوداً یکساله، کرم در طول عمر خود حدود ۷۰ میلیون تخم تولید خواهد کرد. تخم‌های بارور می‌توانند تا ۱۰ سال در خاک زنده و آلوده کنند باقی بمانند.

تخم‌ها به حرارت ۴۵ درجه و بالاتر همچنین به خشکی و نور مستقیم خورشید حساسند اما در شرایط یخبندان معمولی زمستان و در خاک یخ‌زده زنده می‌مانند.

آلودگی در مناطقی مرطوب و همچنین مناطقی با فقر بهداشتی، بسیار بالاست و گاهی اوقات تا ۱۰۰ درصد جمعیت آن مناطق آلوده است. با نمایش گرافیکی تراکم آسکاریس، تخمین زده می‌شود که سالانه ۱۸ هزار تن تخم کرم آسکاریس توسط حدود ۵۰۰ میلیون مبتلا به انگل فقط در چین دفع می‌شود.

آسکاریس در آسیا، خاورمیانه، آفریقا و ایالات متحده بصورت بیماری انگلی بومی درآمده است. پژوهش‌ها نشان می‌دهند در ایالات متحده حدود ۴ میلیون نفر به آسکاریس آلوده باشند.

همچنین در سال ۱۹۷۸ میلادی بررسی‌ها نشان دادند که ۷۵ درصد نمونه‌های اخذ شده از فاضلاب در ایالات متحده آلوده به تخم آسکاریس (با ضریب ۵ تا ۱۰۰ تخم در هر لیتر) بوده‌اند. یکی از بالاترین میزان آلودگی‌های فاضلابی در چکوسلواکی با ضریب ۲۴۰ تا ۱۰۵۰ تخم آسکاریس در هر لیتر مشخص شده است.

در سپتامبر ۱۹۹۹ مطالعه‌ای در مزرعه‌ای در مراکش که با فاضلاب تغذیه می‌شد نشان داد که سیب‌زمینی، شلغم، نعنا، تربچه و هویج در این مزرعه، همگی آلوده به تخم آسکاریس هستند. مطالعه‌ای دیگر در آن مناطق نشان داد که ۷۳ درصد کودکانی که در آن مزارع کار می‌کردند آلوده به انواع کرم‌ها بوده‌اند. در برخی مناطق اندونزی آلودگی به بیش از ۹۰ درصد می‌رسد.

سردبیر مجله لانست (Lancet) در سال ۱۹۸۹ بار کرمی آسکاریس در سطح جهان را آن چنان زیاد دانست که اگر این کرم‌ها در امتداد یکدیگر قرار گیرند ۵۰ مرتبه می‌توانند دور جهان بگردند. آلودگی کرمی از منطقه‌ای به منطقه‌ی دیگر متغیر است. شدت آلودگی از ۱۰ الی ۲۰ عدد کرم در مناطق با سطح بهداشت متوسط تا ۲ هزار عدد کرم در مناطق شدیداً آلوده در روده متغیر است.

چرخه زندگی کرم آسکاریس (منبع)

انتشار آسکاریس در دنیا توسط آب، مواد غذایی و سبزیجات آلوده به مدفوع صورت می‌گیرد. انتشار آبی کمتر رواج دارد و آلودگی بیشتر توسط مواد غذایی و سبزیجات گسترده می‌شود. مسئله‌ی آلودگی توسط سبزیجات در کشورهایی چون ایران که مصرف سبزی و همچنین میزان کود دهی انسانی بالاست، مورد توجه قرار می‌گیرد.

سابق بر این آلودگی در کودکان رواج بیشتری داشت زیرا دفع غیر بهداشتی مدفوع و تمایل به خاک‌خواری در آن‌ها بیشتر است اما امروزه درصد قابل توجهی از مبتلایان به کرم آسکاریس را به دلیل عدم رعایت بهداشت غذایی و فردی، بزرگسالان تشکیل می‌دهند.

اهمیت آلودگی در کودکان بیشتر است زیرا کرم با تغذیه از مواد غذایی نیمه‌هضم شده در روده، اجازه رشد و تکامل را به کودک نمی‌دهد. همچنین خطر انسداد روده و مرگ به دلیل کوچکی جثه و همچنین ضعیف بودن سیستم ایمنی، در کودکان بیشتر است.

تخم آسکاریس می‌تواند ماه‌ها در مواد دفعی، فاضلاب و یا در مواد شیمیایی که برای سالم نگاهداشتن بافت نمونه‌های زیستی بکار می‌روند (مانند فرمالین ۱۰ درصد) زنده و عفونی باقی بماند. کرم‌های بالغ معمولاً در ابتدای روده کوچک (دوازدهه) زندگی می‌کنند.

شایعترین آلودگی کرمی در ایران مربوط به این انگل است. پس از آسکاریس؛ اکسیور، کپلک (فاسیولوز) و کیست هیداتیک در رده‌های بعدی قرار دارند. آسکاریس امروزه در ایران به میزان چشمگیری کنترل شده است و درصد آلودگی آن از حدود ۶۰ درصد (۱۹۷۳ میلادی) به میزان متوسط ۵ الی ۶ درصد (۱۹۹۹ میلادی) رسیده است. البته در مناطق غرب ایران هنوز در برخی مناطق آلودگی به حدود ۳۰ درصد هم می‌رسد.

کانون‌های شهری اصلی آلودگی در ایران تا چند سال گذشته به ترتیب اصفهان، تبریز، مشهد، همدان و کرمانشاه بوده است که خوشبختانه با اقدامات پیشگیرانه و درمان همگانی، درصد آلودگی در تمامی کانون‌ها، بجز تبریز و برخی شهرستان‌های اطراف آن، به میزان چشمگیری کاهش یافته است.

متأسفانه روند نزولی آلودگی در کشور دوام چندانی نداشته بطوریکه اکنون شاهد افزایش مجدد و تدریجی روند آلودگی در کشور (بخصوص غرب کشور) هستیم که اگر اقدام مناسبی برای جلوگیری از آن انجام نشود وضعیت بیماری به حالتی که در گذشته وجود داشت باز می‌گردد.

چرخه زندگی انگل

چرخه زندگی کرم آسکاریس چندان پیچیده نیست اما نیمی از بیماریزایی کرم به این چرخه مربوط می‌شود. پس از خروج تخم از بدن به همراه مدفوع و در درجه حرارت ۲۲ الی ۳۲ درجه سانتی‌گراد و پس ۹ تا ۱۳ روز اولین مرحله لاروی داخل تخم تشکیل می‌شود. لارو پس از تشکیل در داخل تخم یک پوست‌اندازی انجام داده و تبدیل به لارو مرحله دوم می‌شود. در این مرحله تخم خاصیت آلوده‌کنندگی و عفونت‌زایی را خواهد داشت.

اگر تخم در این مرحله با آب، مواد غذایی و یا سبزیجات وارد بدن شود در قسمت فوقانی روده کوچک (دوازدهه)، لارو آزاد شده و از جدار روده عبور کرده و وارد سیاهرگ‌ها و یا عروق لنفاوی می‌شود. لارو با ورود به جریان خون به کبد و بطن راست قلب رفته و با گردش خون ریوی به ریه‌ها می‌رسد.

لارو وارد کیسه‌های هوایی و مجاری تنفسی شده و به دلیل اینکه قطر آن‌ها از قطر مویرگ‌های انتهایی ریه بیشتر است در داخل آن‌ها گیر افتاده و با فشار به مویرگ آن را پاره کرده و وارد حبابچه‌های ریوی می‌شود. بدین ترتیب خونریزی شدیدی در حبابچه‌ها ایجاد شده بطوریکه لاروها در داخل خون شناور هستند.

لاروها با توقف حدود ۲ هفته‌ای در ریه، دو مرتبه دیگر پوست‌اندازی کرده و سپس وارد مجاری تنفسی شده و تا حلق بالا می‌آیند و خود را از مری به روده باریک می‌رسانند و بار دیگر پوست‌اندازی می‌کنند و بالغ می‌شوند.

بیماریزایی، عوارض و علایم

بسته به تعداد تخم بلعیده شده و تعداد لارو متولد شده در طی این مهاجرت و چرخه زندگی، بیماری‌ها و عوارضی برای میزبان ایجاد می‌شود که به آن‌ها اشاره می‌کنیم.

قسمتی از روده که محتوی کلافه‌های کرمی است به روش جراحی برداشته می‌شود (منبع)

دو نوع بیماری بر اساس شدت آلودگی و علایم وجود دارد:

۱- آسکاریدوزیس: علایم آنقدر واضح و شدیدند که با چشم مشاهده می‌شوند. تعداد کرم در این حالت بیش از ۲۰ عدد است.

۲- آسکاریدیازیس: علایم مضمن و تحت بالینی‌اند و با چشم دیده نمی‌شوند. معمولاً تعداد کرم در این مورد از ۵ تا ۲۰ عدد متغیر است.

اما از نظر ارگان‌های درگیر می‌توان بیماری را به دو مرحله تقسیم کرد:

مرحله مهاجرت ریوی لاروها

در مرحله عبور لاروها بیشترین آسیب و ضایعه ایجاد شده در ریه است زیرا مدت توقف لارو در ریه بیشتر است و گذشته از آن لاروها در ریه پوست‌اندازی کرده و دگردیسی انجام می‌دهند. همچنین لاروها از روده میکروب‌ها را با خودشان به سایر نقاط از جمله ریه حمل می‌کنند بنابراین در مسیر مهاجرت ممکن است سبب التهاب شوند.

در ریه سلول‌های سیستم ایمنی به واکنش علیه لاروها دست می‌زنند که این اقدام التهاب و مشکلات تنفسی و نقاط و برجستگی‌هایی (به نام پنومونی آسکاریسی) را ایجاد خواهد کرد. از علایم این پنومونی می‌توان اشکال در تنفس، تنگی نفس، سرفه‌های خشک یا خلطی، تب خفیف تا شدید و تغییر در صداهای تنفسی را نام برد.

پنومونی آسکاریسی می‌تواند با پنومونی و بیماری‌های ریوی ویروسی و آسم اشتباه شود که با درنظر گرفتن مناطق آلوده به آسکاریس می‌توان از این اشتباه جلوگیری کرد.

آسیب‌های ایجاد شده در کبد احتمالاً به صورت واکنش‌های بافتی لارو در کبد است. برخی محققین عقیده دارند که کبد اطفال آلوده به آسکاریس نسبت به اطفال بدون آلودگی بزرگتر است.

مرحله استقرار کرم بالغ

کرم بالغ در فضای روده با ایجاد فشارهای منفی خود را از حرکات روده حفظ می‌کند و برخلاف دیگر کرم‌ها به هیچ محلی در روده متصل نمی‌شود. همانطور که اشاره شد کرم بالغ از مواد غذایی نیمه‌هضم شده روده‌ها تغذیه می‌کند بنابراین بیشترین عوارضی را که ایجاد خواهد کرد بصورت سوء تغذیه است.

علایم، عوارض و اهمیت کرم در کودکان بیشتر مطرح است زیرا کرم با مصرف مواد مغذی مورد نیاز کودک از رشد آن جلوگیری کرده و صدمات جبران ناپذیری را به او وارد می‌آورد. علایم در کودکان بیشتر به صورت دردهای شکمی و معمولاً شکمِ برآمده است که همراه با تهوع و استفراغ خواهد بود.

برخی اوقات بر اثر عواملی چون تب، کرم تحریک شده و حرکات شدیدی از خود نشان می‌دهد در نتیجه ممکن است بصورت استفراغ از دهان و بصورت نادر از بینی نیز خارج شود. اگر تعداد کرم‌ها زیاد باشند ممکن است بصورت توده‌ای درآمده و باعث انسداد روده‌ها شوند که در این حالت راه درمان جراحی است، به همین دلیل کرم اسکاریس در میان عده‌ای از متخصصان به «کرم سمج» مشهور شده است.

علاوه بر انسداد روده، ممکن است کرم‌ها وارد مجاری صفراوی کبد شوند که در این صورت اختلال در ورود صفرا به روده را ایجاد کرده که این امر در نهایت منجر به یرقان خواهد شد. آسکاریازیس صفراوی عارضه‌ای شایع در چین است زیرا در این کشور و بر اساس طب سنتی، از گیاهان دارویی بجای جراحی استفاده می‌شود.

وجود کرم در زایده آپاندیس ایجاد آپاندیسیت را خواهد کرد. عده‌ای معتقدند که ۷۰ تا ۸۰ درصد آپاندیسیت‌ها مربوط به آسکاریس یا اکسیور است. ورود کرم به مجاری لوزالمعده (پانکراس) سبب تورم و چرکی شدن لوزالمعده شده که ممکن است به مرگ بیمار هم منجر شود. پزشک با لمس شکم می‌تواند محل تجمع کرم‌ها در روده را مشخص کند.

تخم لارو دار کرم آسکاریس که در این مرحله آلوده کننده است (منبع)

برخی موارد عفونت آسکاریس در مبتلایان به دلیل فرآورده‌های کرم‌های زنده یا مرده سبب ازدیاد حساسیت شده که بصورت افزایش ائوزینوفیل‌های خون (نوعی گلبول سفید که نقش اصلی آن در مبازره با عفونت‌های انگلی است)، سرخی پوست، تورم صورت، کهیر غول آسا، ساییدن دندان‌ها به هم، خواب‌های آشفته، راه رفتن هنگام در خواب و راه افتادن آب دهان در خواب نمود پیدا می‌کند.

در مواردی کرم با عبور از قسمت‌های زخمی و آسیب دیده روده وارد محوطه شکمی و صفاق می‌شود که در این صورت غالباً کرم پس از چند روز می‌میرد. عفونت ناشی از ورود میکروب‌های گوارشی همراه با کرم به محوطه شکمی بسیار شدید و کشنده خواهد بود. مواردی از بیماری بر اثر استقرار کرم در تیروئید، تیموس، طحال، مغز، بطن راست قلب و حتی ستون فقرات نیز دیده شده است.

تشخیص، درمان و پیشگیری

از آنجا که برخی دیگر عفونت‌های کرمی علایم مشابه با آسکاریازیس دارند بنابراین تشخیص تنها توسط علایم مشکل است. ساده‌ترین و متداول‌ترین راه تشخیص آزمایش مدفوع است که درآن با مشاهده تخم آسکاریس به عفونت پی‌برده خواهد شد.

در مرحله مهاجرت لاروها خصوصاً مهاجرت به ریه، عفونت و پنومونی ریوی بجای پنومونی آسکاریسی تشخیص داده می‌شود که با تجویز داروهای پنومونی ضد ویروسی برطرف نخواهد شد. با درنظر گرفتن آلودگی محیط به آسکاریس می‌توان از این اشتباه جلوگیری کرد.

همانطور که اشاره شد کرم به روده نمی‌چسبد بنابراین برخی اوقات کرم از بدن دفع می‌شود که خود می‌تواند نشانه بارزی باشد. اگر انسدادی در روده رخ داده باشد و یا تعداد کرم زیاد باشد پزشک می‌تواند با لمس شکم و تشخیص توده‌های نرم و متحرک به این عفونت پی‌ببرد.

با روش سونوگرافی، آپاندیسیت ناشی از آسکاریس را تشخیص می‌دهند. همچنین می‌توان از پرتونگاری نیز در تشخیص عفونت کرمی مجاری صفراوی، روده و ریه بهره برد.

در پرتونگاری، برجستگی‌های ریوی که حاوی لارو هستند بصورت سایه‌های منتشر و پراکنده مشاهده می‌شوند که اغلب با سل ریوی اشتباه می‌شوند. در این حالت باید در نظر داشت که در سل ریوی مکان سایه‌ها ثابت است ولی در پنومونی آسکاریسی محل این سایه‌ها دائماً در حال تغییر است که به این حالت سندرم لوفلر (Loeffler Syndrome) گفته می‌شود.

برای درمان از داروهایی چون آلبندازول، مبندازول، پیرانتل پاموآت و پی‌پرازین استفاده می‌شود. همچنین در موارد انسداد روده، آپاندیسیت، انسداد صفراوی و انسداد و التهاب لوزالمعده از جراحی استفاده می‌شود. جراحی در حال حاضر بدین صورت است که قسمتی از روده که مملو از کرم است کاملاً برداشته می‌شود.

پیشگیری و کنترل آلودگی منحصر به آموزش همگانی و اطلاع‌رسانی جمعی است. آموزش همگانی در امر رعایت بهداشت فردی و خانوادگی در مناطق محروم و دچار فقر فرهنگی- بهداشتی از بهترین نوع آموزش است.

همانطور که عرض شد آلودگی در کودکان به علت عادت کودک برای دفع غیر بهداشتی مدفوع در محیط و سپس خاک‌خواری اتفاق می‌افتد. می‌توان با آموزش به کودکان برای استفاده از توالت (که این کار امروزه با در دسترس بودن توالت‌های مخصوص کودکان می‌تواند به راحتی انجام شود) و رفع کمبودهای تغذیه‌ای آنان که منجر به خاک‌خواری می‌شود تا حد قابل قبولی از انتشار آلودگی در آنها جلوگیری کرد.

در بزرگسالان آلودگی عمدتاً از راه تغذیه و دست آلوده منتشر می‌شود. در کشورهایی مانند ایران که از سبزیجات استفاده فراوان می‌شود می‌توان با حذف فاضلابی که برای غنی‌سازی سبزی‌زارها و مزارع بکار می‌رود و همچنین آموزش بهداشت فردی، از آلودگی افراد جلوگیری کرد.

سبزیجات آلوده به فاضلاب علاوه بر تخم آسکاریس به تخم دیگر کرم‌ها چون عامل کیست هیداتیک، فاسیولا و... نیز آلوده‌اند. شستن دست‌ها پیش از صرف غذا و شستن میوه و سبزیجات قبل از مصرف می‌تواند به پیشگیری از این بیماری کمک شایانی کند.

در جوامع و مناطقی که به شدت آلوده هستند تقلیل آلودگی تنها با درمان دسته جمعی ممکن خواهد بود بطوریکه با استفاده از داروهای نام برده شده یا ترکیبی از آنها و تجویز آن برای تمام افراد منطقه آلوده، عفونت را تقلیل می‌دهند. باید توجه داشت که حذف عفونت حتی با بکارگیری تمامی روش‌های درمان و پیشگیری، در حال حاضر عملاً غیر ممکن است.

منابع:

انگل‌شناسی پزشکی؛ دکتر عمید اطهری؛ انتشارات دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی؛ صص ۳۰۸ تا ۳۱۵.

۱- کرم‌شناسی پزشکی؛ دکتر فریدون ارفع؛ نشر دیباج- خسروی؛ صص ۱۴۷ تا ۱۵۴.

۲- گزیده انگل‌شناسی پزشکی؛ دکتر داوود رمزی؛ انتشارات نور دانش؛ ۹۲ تا ۹۵.

۳- کرم‌شناسی دامپزشکی؛ دکتر علی اسلامی، انتشارات دانشگاه تهران، صص ۱۱۷ تا ۱۲۹.

۴- ویکی پدیا.

۵- امدیسین.