| رادیو زمانه > خارج از سیاست > پزشکی > تب کریمه- کنگو | ||
تب کریمه- کنگو
هادی ناصریhadi@radiozamaneh.comانسان‌ها در عصری زندگی می‌کنند که بیماری‌ها و از جمله بیماری‌های نوظهور در آغاز تلاش برای گسترش بی‌حد و حصر خود هستند. بیماری‌هایی مانند سارس، آنفلوانزای پرندگان، بیماری‌های پریونی مانند جنون گاوی از این دسته‌اند. برخی اعتقاد دارند این بیماری‌ها در گذشته نیز وجود داشته‌اند اما بشر امروز با شکل جدیدی از این بیماری‌ها روبرو می‌شود که در گذشته وجود نداشته و یا خاموش بوده‌اند. در این میان بیماری‌های ویروسی به دلیل خواص ویژه‌ی ویروس‌ها در جهش پذیری، تغییر و سازگاری سریع با محیط جایگاه بخصوصی را برای خود تدارک دیده‌اند. ویروس‌ها موجودات بسیار کوچکی هستند که حتی با میکروسکوپ‌های نوری قوی هم دیده نمی‌شوند و برای مشاهده‌ی آنها به ابزار اختصاصی چون انواع میکروسکوپ‌های الکترونی نیاز داریم. ویروس، که اکثراً از یک ماده وراثتی (اسید نوکلئیک) و غشاء تشکیل شده، مرز بین دنیای زنده و مرده است به این دلیل که بر خلاف باکتری‌ها فاقد اکثر اجزای ضروری حیات بوده و برای ادامه‌ی زندگی و تولید مثل نیاز به سلولِ موجود زنده دارد و در خارج از سلول حالت مرده و غیر فعال دارد. ویروس به دلیل ذکر شده حیات انگلی و وابسته به میزبان دارد. خاصیت جهش پذیری و سازگاری سریع به ویروس این امکان را می‌دهد تا میزبان اختصاصی برای خود داشته باشد و طیف وسیعی از موجودات از باکتری‌ها تا بزرگترین حیوانات، موجودات خونگرم و خونسرد، گیاهان و جانوران، موجودات آبزی، هوازی، خشکی‌زی و در نهایت انسان را آلوده کند. مانند باکتری‌ها؛ ویروس‌ها نیز به دسته‌های بیماری‌زا و غیر بیماری‌زا تقسیم می‌شوند. بیماری‌های ناشی شده از ویروس‌ها امروزه گوی سبقت را از دیگر بیماری‌زاها از نظر خط‌مشی سازمان‌های بهداشتی و دولت‌ها در جهت مقابله با آنها ربوده است. ویروس‌های بیماری‌زا خطرات بزرگی را همچون نقص ایمنی اکتسابی انسان (ایدز)، هپاتیت، آنفلوانزای پرندگان، سارس و... را موجب می‌شوند که بشر تاکنون راه حل درمانی موثری را برای بیشتر آنها پیدا نکرده است.
همانطور که اشاره شد ویروس‌ها طیف وسیعی از موجودات (تقریباً همه) را آلوده می‌کنند. در این بین ویروس‌ها مانند سایر بیماری‌زاهای باکتریایی، قارچی و انگلی قابلیت تغییر میزبان و رفت و آمد بین میزبان‌های مختلف و استقرار در آنها را دارند که به علت خاصیت تغییر و سازگاری پذیری مناسب، آنها بسیار بهتر از دیگر عوامل بیماری‌زا می‌توانند بین میزبانان مختلف انتقال پیدا کنند. بر اساس این خاصیت، بیماری‌های مشترکی بین انسان و حیوانات وجود دارد که در هر دو می‌توانند بیماری ایجاد کنند. بیماری‌های مشترک بین انسان و حیوان یا همان زئونوزها (Zoonoses) شامل انواع انگلی، قارچی، باکتریایی و ویروسی هستند. در بین بیماری‌های مشترک امروزه بیماری‌های ویروسی هم در دام و هم در انسان گسترش فوق‌العاده‌ای داشته است. از جمله این بیماری‌های مشترک بین انسان و دام که کمتر شناخته شده است و در این مطلب به آن می‌پردازیم «تب خونریزی دهنده‌ی کریمه- کنگو» یا CCHF است. بیماری تب خونریزی دهنده‌ی کریمه- کنگو یک بیماری خطرناک حاد ویروسی همراه با تب و خونریزی‌های وسیع است که مرگ و میر آن تا ۵۰ درصد می‌رسد. از علایم بیماری می‌توان به تب، سردرد، تهوع و استفراغ، خونریزی‌های عمومی و شدید، کاهش فشار خون اشاره کرد که در صورت عدم درمان به موقع به مرگ فرد منجر می‌شود. بیماری در دام متأسفانه علایم قابل مشاهده‌ای ندارد که این امر خطر ابتلا را به شدت افزایش می‌دهد. ویروس این بیماری از گروه ویروس‌های منتقل شونده توسط بندپایان (آربو ویروس)، خانواده «بانیا ویریده» و جنس «نایرو ویروس» است. کنه‌ها در انتقال ویروس این بیماری نقش اساسی دارند. این بیماری در آسیا، آفریقا، اروپای شرقی و خاورمیانه وجود دارد و در ایران نیز در سال ۱۹۷۰ وجود بیماری تأیید شد. تاریخچه: بیماری توسط «جرجانی» پزشک و دانشمند معروف ایرانی در کتاب «گنجینه‌ی خوارزمشاه» (حدود سال ۱۱۱۰ میلادی) به عنوان اولین سند مکتوب که به زبان فارسی نوشته شده به تفصیل توصیف شده است. بیماری از ناحیه‌ای که ظاهراً تاجیکستان امروز بوده گزارش شده است. پس از آن اولین مورد توصیف شده‌ی بیماری در منطقه‌ی کریمه در سال ۱۹۴۲ میلادی یعنی دو سال پیش از همه‌گیری کریمه رخ داده است. در سال ۱۹۴۴ در خلال جنگ دوم جهانی، بیماری در شبه جزیره‌ی کریمه شایع و باعث مرگ بیش از ۲۰۰ نفر از سربازان و روستائیان گردید. خصوصیات بالینی و نحوه ابتلا افراد به بیماری برای نخستین بار توسط «شوماکوف» روسی تشریح گردید. در سال ۱۹۴۶ هفت مورد که پنج مورد آن از طریق انتقال در بیمارستان بوده است در ترکمنستان گزارش گردید. در سال ۱۹۵۶ بیماری در منطقه گنگو (زئیر) شایع شد و ویروس عامل بیماری از افراد مبتلا جداسازی شد و به عنوان «ویروس کنگو» نامگذاری گردید. در سال ۱۹۶۹ مشخص شد که عامل ایجاد کننده‌ی تب خونریزی دهنده‌ی کریمه مشابه عامل بیماری‌ای است که در سال ۱۹۵۶ در کنگو شناخته شده است و با ادغام نام دو محل یک نام واحد (کریمه- کنگو) برای بیماری بدست آمد. برخی از مهمترین کشورها و مناطق گزارش شده از زمان شناخت بیماری در سال ۱۹۴۴ تاکنون بدین شرحند: قاره آفریقا: سنگال، نیجریه، کنیا، تانزانیا، اتیوپی، زئیر، اوگاندا. تاریخچه بیماری در ایران: در ایران برای اولین بار شوماکوف و همکارانش در سال ۱۹۷۰ حضور ویروس تب کریمه- کنگو را در سرم خون ۴۵ گوسفند، که از تهران به مسکو فرستاده شده بود، اثبات کردند. دکتر سعیدی و همکارانش در سال ۱۹۷۵، ۳۵۱ نفر را در مناطق دریای خزر و آذربایجان شرقی مورد آزمایش قرار دادند که ابتلای ۴۸ نفر از آنها اثبات شد.
در سال ۱۳۵۷ خورشیدی، موردی از بیماری از فردوس خراسان گزارش شد که آخرین گزارش بیماری تا سال ۱۳۷۸ بود. در سال ۱۳۷۸ مجدداً بیماری ظهور یافت و مواردی از آبادان و ارومیه گزارش گردید. در سال ۱۳۷۹ بیماری از اکثر مناطق و استان‌ها بویژه چهارمحال و بختیاری گزارش شد. در سال ۱۳۸۰ و پ۳۸۱ همه‌گیری این بیماری در سطح کشور رخ داد. از سال ۱۳۸۱ تا به امروز بیماری در سطح کشور یک حالت ثابت و غیر همه‌گیر را می‌گذراند. کانون اصلی این بیماری در چند سال اخیر تاکنون دو شهر زابل و زاهدان در استان سیستان و بلوچستان بوده است. دلیل این امر احتمالاً ورود ویروس از کشور پاکستان و موارد بسیار زیاد بیماری و کنه در آن کشور بوده است. قابل توجه اینکه در سالیان اخیر ژنوم ویروس موجود در ایران شناسایی و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و در بانک جهانی ژن به نام سویه‌ی ایرانی ویروس تب کریمه- کنگو به ثبت رسید. به دلیل اینکه کنه در چرخه‌ی ویروس بیماری نقش مهمی را ایفا می‌کند بنابراین در فصول گرم سال که کنه‌ها بیشترین فعالیت را دارند بیماری تب خونریزی دهنده‌ی کریمه- کنگو بیشتر مشاهده می‌شود. بیماری در ایران از اواخر بهار تا اوایل پاییز در اوج بروز قرار دارد. بیماری در تمام نقاط کشور وجود دارد اما پس از استان سیستان و بلوچستان به ترتیب استان‌های اصفهان، تهران، فارس، خراسان و خوزستان در رده‌های بعدی قرار دارند. از لحاظ کانونی سه نوع کانون در کشور وجود دارد: کانون قدیمی: که گزارش جدیدی از ابتلا نداشته‌اند مانند علی‌آباد کتول در فاصله‌ی زمانی سال ۲۰۰۰ تا فوریه‌ی ۲۰۰۹ میلادی، از میان ۱۳۳۸ فرد مشکوک، بیماری ۵۳۵ نفر به اثبات رسید که متأسفانه ۸۱ نفر از آنها جان خود را از دست دادند. در سال ۲۰۰۸ میلادی ۱۲۰ مورد ابتلا به بیماری به اثبات رسیده است. در جمعیت دامی کشور و از میان ۴۷۴۰ نمونه حدود ۲۰۰۰ نمونه مثبت بوده است. این بدین معناست که از هر ۳ رأس دام، یک رأس ویروس را در خون خود حمل می‌کرده است. (آمار، ارائه شده از سوی کمیته‌ی ملی مبارزه با تب های خونریزی دهنده‌ی ویروسی است) عوارض، علایم و روند بیماری روند بیماری بر چهار مرحله به همراه عوارض و علایم خواهد بود: ۱- دوره‌ی کمون: بستگی به راه ورود ویروس دارد. پس از گزش کنه، دوره‌ی کمون معمولا یک تا سه روز است و حداکثر به ۹ روز می‌رسد. دوره‌ی کمون بدنبال تماس با بافتها یا خون آلوده معمولا پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده ۱۴ روز بوده است. ۲- مرحله‌ی قبل از خونریزی: شروع علائم ناگهانی حدود ۱ تا ۷ روز طول می‌کشد (متوسط ۳ روز). بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس و حساسیت به نور می‌گردد. ممکن است حالت تهوع و استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلودرد و پرخونی ملتحمه‌ی چشم در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می‌شود. تب معمولاً بین ۳ تا ۱۶ روز طول می‌کشد. تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه‌ی سینه، پرخونی خفیف حلق و ضایعات در کام نرم و سخت شایع هستند. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده می‌شود. ۳- مرحله‌ی خونریزی دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می‌شود و معمولاً در روز ۳ تا ۵ بیماری شروع می‌شود و ۱ تا ۱۰ روز (بطور متوسط ۴ روز) طول می‌کشد. خونریزی در مخاط‌ها و خونریزی نقطه‌ای (پِتِشی) در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغل و زیر پستان در خانمها دیده می‌شود. به دنبال پتشی ممکن است سایر پدیده‌های خونریزی دهنده مثل خون در مدفوع، خون در ادرار و خونریزی از بینی، لثه و رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه‌ی چشم و گوش‌ها نیز دیده می‌شود. برخی موارد خونریزی از بینی، استفراغ خونی، خون در مدفوع و خونریزی رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد. در برخی از بیماران فقط پتشی ظاهر می‌شود (حدود ۱۵ درصد). مشکلات دستگاه تنفسی بدلیل خونریزی در حدود ۱۰ درصد بیماران ایجاد می‌شود.
ابتلاء وسیع سلول‌های کبدی به دلیل درگیری با ویروس شایع است که موجب هپاتیت می‌گردد. کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می‌شوند. (معمولاً بین روزهای ۶ تا ۱۴ بیماری). آزمایشات اعمال کبد غیرطبیعی هستند و اغلب در مرحله‌ی پایانی بیماری سطح بیلی‌روبین سرم خون بالا می‌رود . بیمارانی که سرنوشتشان به مرگ منتهی می‌شود معمولاً علائم آنها به‌طور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر می‌کند. کاهش پلاکت‌های خون در مراحل اولیه‌ی بیماری نشانه‌ی خوبی نیست. مرگ بدلیل از دست دادن خون، خونریزی مغزی، کمبود مایعات بدلیل اسهال و یا آب آوردگی و تورم ریوی ممکن است ایجاد شود. ۴- دوره‌ی نقاهت: بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کم رنگ می‌شود، به تدریج بهبودی پیدا می‌کنند. اغلب بیماران در هفته‌های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخص‌های خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمـــارستان مرخص می‌شوند. مشخصه‌ی دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف خواهد بود که ممکن است برای یک مــاه یا بیشتر باقی بماند. برخی اوقات موها کامل می‌ریزند (که پس از ۴ تا ۵ ماه ترمیم می‌شوند). بهبودی معمولاً بدون عارضه است، اگرچه التهاب رشته‌های عصبی (نوریت) در یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند. مخازن ویروس در طبیعت و راه‌های انتقال: مهمترین مخزن و راه انتقال بیماری برای انسان کنه است. ویروس تب کریمه- کنگو اصولاً در طبیعت به وسیله‌ی کنه‌های سخت گونه‌ی "هیالوما" منتقل می‌شود اما گونه‌های دیگری چون «ریپی‌سفالوس»، «بووفیلوس»، «آمبلیوما» و بسیاری دیگر نیز می‌توانند این ویروس را منتقل کنند. از ۳۱ گونه کنه‌ی منتقل کننده‌ی ویروس بیماری، ۱۸ گونه در ایران وجود دارد. کنه‌ها با خون‌خواری از دام آلوده به ویروس و آلوده شدن، در دفعات بعدی که از میزبانی دیگر مانند انسان خون‌خواری می‌کنند او را به ویروس آلوده خواهند کرد. همانطور که گفته شد بیماری در اواخر بهار تا اوایل پاییز در کشور در اوج بروز مشاهده می‌شود که این به دلیل سیکل زندگی و زمان فعالیت و رشد و نمو کنه‌ها است. کنه‌ها خود هنگامی که نابالغ هستند با خون‌خواری از مهره‌داران کوچک آلوده می‌شوند. ویروس بیماری در کنه توانایی انتقال از طریق تخم و نیز توانایی انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه را دارد، بنابراین یکبار آلودگی موجب می‌شود که کنه در تمام طول تکامل خود آلوده بماند و عفونت را به دیگر جانداران و میزبانان منتقل کند. متأسفانه جمعیت کنه‌ها در سالیان اخیر در ایران و کشورهای همسایه بسیار بالا رفته است که این خود عامل خطر بزرگی محسوب می‌شود. حمله‌ی کنه‌ها از گونه‌ی هیالوما به مناطق وسیعی از کشور ترکیه در سالیان گذشته و همچنین جمعیت غیرقابل تصور کنه‌ها در کشورهای پاکستان، افغانستان و استان سیستان و بلوچستان ایران باعث شده است تا مبارزه با این بیماری با مشکلاتی مواجه شود. باید توجه داشت که ریشه‌کنی کنه‌ها عملاً غیرممکن است.
ویروس بیماری توسط خرگوش، جوجه‌تیغی، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه می‌یابد. در ایران مهمترین منبع آلودگی برای انسان گوسفند و گاو است. زرافه، کرگدن، گاو کوهی، بوفالو، گورخر و سگ‌ها نیز به عنوان منبع آلودگی گزارش شده‌اند. پرندگان نیز می‌توانند هم از طریق مکانیکی (با حمل کنه‌ها بر روی بدن خود) و از طریق بیولوژیک (آلودگی به ویروس) بیماری را گسترش دهند. شیوه‌ی انتقال بیماری به انسان از طریق گزش کنه‌های آلوده، لِه کردن کنه آلوده (خرطوم کنه در دست فرو رفته و ویروس منتقل می‌شود)، تماس با خون- ترشحات و یا احشاء آلوده، انتقال از طریق پوست آسیب دیده و انتقال بیمارستانی (تماس با خون و ترشحات بیماران) است. متأسفانه چندین نفر از کادر بهداشتی و درمانی کشور به علت عدم آگاهی در میان قربانیان تب کریمه- کنگو هستند. خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح به دنبال تماس با پوست و یا لاشه حیوان وجود دارد. خوشبختانه ذبح غیرقانونی حیوانات (یا ذبح قاچاق) در سطح کشور با اقدامات سازمان دامپزشکی کاهش چشمگیری یافته است اما مسئله‌ی اصلی که هنوز هم خطر شیوع را بالا می‌برد ذبح قربانی (در اعیاد و مناسبت‌ها) است. بر اساس مطالعات انجام گرفته در انستیتو پاستور ایران؛ دامداران، کشاورزان، زنان خانه‌دار، قصاب‌ها، کارگران کشتارگاه، برخی دامپزشکان و پزشکان و کادر درمانی و افرادی که هنگام ذبح دام و یا سروکار داشتن با احشاء و لاشه‌ی دام آلوده نکات ایمنی را رعایت نکرده‌اند، افرادی بوده‌اند که بیشترین میزان ابتلا به بیماری را داشته‌اند. افراد مبتلا در ایران در رده‌های سنی ۲۱ تا ۴۰ سال بوده‌اند و میزان ابتلای مردان نسبت به زنان حدود ۴ برابر بوده است. درمان و پیشگیری: ذکر این نکته ضروری است که: تاکنون درمان قطعی برای این بیماری شناخته نشده است و واکسن موثری نیز برای آن ساخته نشده است. تنها درمان‌های حمایتی و استفاده از داروهای ضد ویروس کاربردی در دیگر بیماری‌ها توانسته است کمی از مرگ و میر را کاهش دهد. بلافاصله پس از اثبات بیماری فرد، بایستی اقدامات درمانی صورت پذیرد. درمان به دو بخش تقسیم می‌شود: ۱- درمان حمایتی: شامل اصلاح آب و املاح، تزریق خون (در صورت خونریزی و افت شدید هموگلوبین)، تجویز پلاکت در موارد کاهش شدید پلاکت‌ها، استفاده از تب‌برها و ضد استفراغ. باید به این توجه داشت که تجویز آسپرین صحیح نیست زیرا موجب تشدید خونریزی می‌شود. ۲- درمان ضد ویروسی: ریباویرین (Ribavirin) داروی ضد ویروسی است که در درمان ایدز و هپاتیت کاربرد دارد و در درمان تب کریمه- کنگو هم نتایج خوبی را نشان داده است. بصورت خوراکی و تزریقی موثر است و بنابر پروتکل درمانی وزارت بهداشت، در سراسر کشور بطور رایگان جهت درمان بیماران بکار می‌رود. طول دوره درمان با ریباویرین ۱۰ روز است. برای پیشگیری نیازمند یک سیستم قدرتمند بهداشتی- آموزشی هستیم. مهمترین قدم در پیشگیری آموزش است. با برگزاری سمینارها، کارگاه‌های تخصصی، تولید برنامه‌ها و تیزرهای رادیو تلویزیونی، چاپ و پخش بروشورهای آموزشی و همچنین آگاهی دادن از طریق اینترنت می‌توان این گام مهم را در پیشگیری بیماری برداشت. اولین کارگاه تخصصی بیماری تب خونریزی دهنده‌ی کریمه- کنگو کشور در ۲۶ و ۲۷ بهمن ماه ۱۳۸۷ در تهران و در محل انستیتو پاستور ایران برگزار شد. بنابر تصمیم وزارت بهداشت، نظام مراقبتی برای تب‌های خونریزی دهنده‌ی ویروسی با تأکید بر بیماری تب کریمه- کنگو در چهارچوب کمیته‌ای تحت عنوان «کمیته‌ی ملی مبارزه با تب‌های خونریزی دهنده‌ی ویروسی» شکل گرفت. اعضا این کمیته متشکل از مرکز کنترل و مدیریت بیماری‌ها (وزارت بهداشت)، آزمایشگاه آربو ویروس‌ها و تب‌های خونریزی دهنده‌ی ویروسی (انستیتو پاستور ایران) و سازمان دامپزشکی کشور است. جهت محافظت در برابر گزش کنه به خصوص هنگام تماس با دام، استفاده از لباس پوشیده و مخصوص لازم است. جهت کار با گوشت و یا دیگر احشاء حیوانی از دستکش استفاده کنیم. ترجیحاً گوشت را بصورت خام یا نیم‌پز و بلافاصله پس از کشتار مصرف نکنیم و اجازه بدهیم تا گوشت مراحل کامل جمود نعشی را طی کند. در جهرم 5 نفر بر اثر تمیز کردن گوشت آلوده، به این بیماری مبتلا شدند که متأسفانه یک نفر از آنها بطور برق‌آسا فوت شد. در تمیز کردن کبد باید دقت بیشتری به عمل آید زیرا پایداری ویروس در آن بیشتر از گوشت است. متأسفانه مشاهده می‌شود که برخی پایگاه‌های اطلاع‌رسانی اینترنتی با درج تصاویر مواد غذایی و دامی مانند گوشت سعی در القاء این مطلب دارند که بیماری با خوردن مواد غذایی و به‌ویژه گوشت منتقل می‌شود در حالی که تا به امروز هیچ گزارشی از انتقال بیماری با خوردن مواد غذایی وجود ندارد مگر گزارشی بسیار قدیمی که از ابتلا شخصی بر اثر مصرف شیر بز حکایت کرده است (در صحت این گزارش تردیدی جدی وجود دارد). گوشتی که بصورت قانونی و مجاز در کشتارگاه‌ها با رعایت اصول بازرسی و بهداشت قبل و بعد از کشتار تهیه شده باشد هرگز این بیماری را ایجاد نمی‌کند. گوشت پس از کشتار و با طی کردن مراحل جمود نعشی به دلیل کاهش PH و اسیدی شدن، عاری از ویروس تب کریمه- کنگو خواهد بود زیرا ویروس به شرایط اسیدی حساس بوده و کشته می‌شود، بنابراین بهتر است گوشت بلافاصله پس از کشتار مصرف نشود مگر اینکه کاملاً پخته شود. منابع:  |
||
